Hamile kalamıyorsanız nedeni Hidrosalpinks olabilir!

Uzun zamandır hamile kalamıyorsanız, cinsel ilişki esnasında kasık ağrılarınız varsa bunun nedeni Hidrosalpinks olabilir.

Hidrosalpinks nedir?

Rahimin her iki tarafında bulunan, görevleri yumurtayı rahim boşluğuna iletmek olan fallop borularının birinin veya her ikisinin uçlarının tıkanması sonucu içlerinde sıvı birikmesi durumuna hidrosalpinks denir. Bu biriken sıvı fallop tüplerinin içerisini kaplayan doku tarafından üretilir. Hidrosalpinks yumurtalık ve fallop tüplerinin birinin veya her ikisinin iltihaplanması ve gerekli şekilde tedavi edilmemesi sonucu oluşur. Enfeksiyona bağlı olarak fallop tüplerinin ucu birbirine yapışır. Normal koşullarda içinde bulunan hücrelerden salgılanan ve karın boşluğuna akan sıvı tüpün içinde birikmeye başlar.

Hidrosalpinks belirtileri nelerdir?

Hidrosalpinks genellikle belirti vermez. Bazen kasık ağrısı, bası hissi gibi belirtiler olabilir. En sık görülen belirti cinsel ilişki esnasında kasık ağrısı oluşmasıdır. Bu kasık ağrısı vaginismustan farklı olarak vajina girişinde değildir. Bu ağrılar sürekli veya zaman zaman ortaya çıkabilir. Çoğu zaman doktora başvurma nedeni kısırlıktır.

Nasıl teşhis edilir?

Muayeneler esnasında tanı bazen ultrasonda sıvı birikmesinin gözlenmesi ile konulabilir. Ancak tanı koymanın en yaygın yolu histerosalpingografi (HSG) denilen rahim ve tüplerin ilaçlı filmi ile konulur. Bu test sonucunda tek tüpün veya her ikisinin tıkalı olduğu ve balon gibi şiştikleri gözlenir.

Genelde kimlerde daha sık görülür? Yaş önemli bir faktör müdür?

Hidrosalpinks fallop tüplerinin enfeksiyon sonrası tıkanmasına bağlı olarak geliştiği için cinsel yoldan bulaşan hastalıklara meyilli kadınlarda daha sık görülür. Bu enfeksiyon bazen kürtaj gibi tıbbi bir müdehalenin komplikasyonu olarak ta gözlenebilir. Bu nedenle cinsel yönden aktif olunan genç yaşlarda görülme sıklığı daha fazladır.

Genetik midir?

Genetik bir hastalık değildir.

Gebeliğe engel olur mu?

Fallop tüpleri yumurtalık ile rahim arasında bağlantıyı sağlar. Yumurtlama sonrası karın boşluğuna atılan yumurta fallop tüplerinin uç kısımlarında bulunan parmakçık benzeri yapılar tarafından yakalanarak tüpün içine alınır. Tüplerin içi mikroskobik tüycüklerle kaplıdır. Bu tüycüklerin yönü bir buğday başağında olduğu gibi tek yönlüdür ve yumurtayı rahime doğru iterler. Bu dönemde eğer bir ilişki olmuşsa sperm hücreleri de fallop tüplerine girer ve yumurtayı burada döllerler. Döllenmiş yumurta aynı şekilde rahime doğru itilir. Döllenmiş yumurta embriyo olarak adlandırılır. Embriyo rahme ulaşmadan önce 3 - 4 gün kadar fallop tüplerinde kalır. Eğer tüplerin uçları tıkalıysa yukarıda bahsi geçen işlemlerin hiçbiri gerçekleşemeyeceğinden gebelik oluşmayacaktır.

Hidrosalpinks nasıl tedavi edilir? Tedavi süreci nasıl işler?

Tedavi tanı konulan kadının çocuk sahibi olmak istemesine göre değişir. Eğer çocuk sahibi olmak istenmiyorsa takip yeterli olacaktır. Bu durumda geçirilmiş olan enfeksiyonun alevlenme riski vardır. Çocuk istenilmesi durumunda ise yumurta ile spermin bir araya gelmesini sağlayacak tedavileri uygulamak gerekir. Öncelikle tıkalı olan tüplerin cerrahi yollardan açılma olasılığı laparoskopi ile değerlendirilmelidir. Laparoskopi genel anestezi altında yapılan ve göbek deliğinden ince bir teleskopun karın içine sokularak karın içi organlarının görüntülenmesi prensibine dayanan bir ameliyattır. Laparoskopide eğer mümkünse tüplerin ucu açılmaya çalışılır. Ancak bilinmelidir ki tek başına tüplerin uçlarının açılması yeterli olmayabilir. Tüplerin içinde biriken sıvı basınçla içeride bulunan tüycükleri harap etmiş olabilir. Aynı şekilde hidrosalpikse neden olan enfeksiyon tüplerin ucunda yapışıklık yaptığı gibi tüpün içerisinde de yapışıklıklara sebep olmuş olabilir. Yine tüpler uygun şekilde açılmalarına rağmen tekrardan bu kez cerrahi işleme bağlı olarak yapışabilir. Bu nedenle tedavi sonrasında eğer tüplerin açılabildiği düşünülüyorsa bir süre normal yollardan gebelik oluşması beklenir. Bu süre genellikle 6 ay kadardır. Bu süre içinde gebelik oluşmadığı taktirde tüpbebek uygulaması düşünülebilir.
Hidrosalpinks tüp bebek tedavisine engel bir durum mudur? Başarı şansını düşürür mü?

Fallop tüplerinin içinde biriken sıvının bir kısmı sürekli olarak rahim içine doğru akmaktadır. Bu sıvı tüpbebek tedavisinde embriyolar rahim içine yerleştirildiği zaman bu embriyoların tutunmasını engelleyebilerek gebelik şansını azaltmaktadır. Eğer ultrasonla tüplerde sıvı birikimi görülüyorsa bu tüplerin içindeki sıvının rahme doğru akması ya tüpleri cerrahi olarak alarak ya da rahim tarafıda tıkanarak engellenmelidir. Bu işlemlerin tüpbebek başarısı üzerinde olumlu etkisi olacaktır.

 

Hamilelikte sigara içmek ölü doğum oranını artıyor!

Günümüzde tüm dünyadaki kadınların yaklaşık %12’sinin sigara kullandığı tahmin edilmektedir. Bu oran gelişmiş ülkelerde çok daha fazladır. Tahminler sadece Amerika Birleşik Devletlerinde tüm kadınların %23’ünün sigara tiryakisi olduğu yönündedir.


Bu tahminin en korkutucu yanı sigara kullanan kadınların büyük bir kısmının hamilelikleri süresince de bu alışkanlıklarından vazgeçmedikleri gerçeğidir.

Hamilelikte sigara kullanımı tüm dünyada ciddi bir halk sağlığı problemidir. Sigara sadece kadının değil doğmamış bebeğin de sağlığını ciddi anlamda tehdit eden bir faktördür.

Amerika Birleşik Devletlerinde yapılan istatistikler kadınların hamilelikleri süresince sigara içmemeleri halinde yenidoğan ölümlerinin %10 oranında azalacağını göstermektedir.

Her nefeste içinize çektiğiniz sigara dumanı yaklaşık 2500 değişik kimyasal madde içermektedir. Bu maddelerden hangilerinin bebeğiniz için zararlı olduğu tam olarak bilinmemekle birlikte nikotin ve karbonmonoksitin kötü gebelik öyküsü için ana risk faktörü olduğu kabul edilmektedir. Karbonmonoksit araçların egzozundan çıkan gazın aynısıdır.

Sigara içindeki pek çok maddenin etkisi ile vücuda bazı değişiklikler yaratır. Bu değişikliklerin en kısa vadede gerçekleşeni ve dikkat çekeni dolaşım sistemi üzerindeki etkisidir. İlk çekilen nefesle birlikte damarlarda ve bronşlarda bir büzüşme meydana gelir. Kan basıncında hafif bir artış ortaya çıkarken kanın oksijen taşıma kapasitesi belirgin derecede azalır. Bu durum ciddi problemlere neden olabilmekle birlikte çoğu zaman yetişkinler tarafından tolore edilebilir. Ancak hamile bir kadının ve karnındaki bebeğin tolore etmesi çok daha güçtür.

Sigaranın hamilelikteki etkileri nelerdir?
Hamilelik sırasında sigara içtiğinizde bebeğinize giden ve büyümesi için gereksinim duyduğu kan, oksijen ve besin maddelerinde azalmaya neden olursunuz.

Sigara içmeniz durumunda bebeğinizin düşük doğum ağırlığı ile doğma riskini yaklaşık 2 kat arttırırsınız. 1998 yılında ABD’de hamilelikleri süresince sigara kullanan annelerden doğan bebeklerin %12’si düşük doğum ağrılığı ile dünyaya gelmiştir.

Yaşına göre düşük doğum ağrılıklı dünyaya gelen bebekler doğum sonrası bazı sağlık problemleri açısından yüksek risk taşırlar. Bunların en önemlileri serabral palsi (felç), zeka geriliği ve hatta ölüm riskidir.

Öte yandan sigara içilmesi erken doğum riskini de %30 oranında arttırır. Bununla birlikte gebeliğin 16. haftasında sigarayı bırakan bir anne adayının bebeğinin düşük doğum ağrılıklı olma riski hiç sigara kullanmayan bir anne adayı ile aynı düzeye iner. Yani sigarayı bırakmak için hiçbir zaman geç değildir.

Erken doğum riskinin yanı sıra sigara bazı doğumsal anomalilerin görülme riskini de arttırmaktadır. Yeni yapılan bir çalışmada hamileliğin ilk 3 ayı boyunca sigara içen kadınların bebeklerinde daha fazla yarık damağa rastlandığı bildirilmiştir.

Sigaranın hamilelikteki olumsuz etkileri bunlarla sınırlı değildir. Hamilelikte ortaya çıkabilen bazı problemler sigara içen kadınlarda daha fazla görülür. Örneğin sigara içen kadınların düşük yapma olasılığı içmeyenlere göre daha fazladır. Benzer şekilde plasenta previa ya da plasentanın erken ayrılması durumu da sigara kullanan kadınlarda 2 kat fazla karşılaşılan bir durumdur. Plasentanın erken ayrılması durumunda hem anne adayının hem de bebeğin hayatı ciddi oranda tehlikeye girer.

Sigaranın gebelikteki belki de en korkutucu etkisi ölüm doğum riskinde yarattığı artıştır. Hamilelikleri süresince sigara içen kadınların bebeklerinin herhangi bir dönemde anne karnında hayatını kaybetme şansı sigara içmeyenlere göre çok daha fazladır .

Doğum sonrası etkileri
Sigara ve tütün ürünlerinin olumsuz etkileri sadece hamilelik ile sınırlı değildir. Hamileliğiniz boyunca sigara içmiş ve herhangi bir sorun yaşamadan bebeğinizi dünyaya getirmiş olmanız bundan sonra sorun yaşamayacağınızın garantisi değildir. Çünkü hamileliği süresince sigara içen kadınlardan doğan bebeklerde "ani bebek ölümü sendromu" görülme riski yaklaşık 2 kat artmaktadır. Ani bebek ölümü sendromu bulunabilen herhangi bir neden olmaksızın bebeğin hayatını kaybetmesidir. Doğum sonrası bebeğin bulunduğu ortamda sigara içilmesi de ani bebek ölümü sendromu riskini artırmakla birlikte bebeğin sigara dumanına anne karnındayken maruz kalması daha büyük risk yaratmaktadır.

Ani ölüm dışında bu bebeklerde doğum sonrası astım gibi bazı kronik sağlık problemlerine de daha fazla rastlanmaktadır. Anneleri hamilelikleri süresince sigara içen çocukların okul performansları da yaşıtlarına göre daha düşük olmaktadır. Bu çocuklarda matematik başta olmak üzere öğrenme bozuklukları izlenmektedir. Yine benzer şekilde bu çocuklarda davranış bozuklukları ve antisosyal davranışlara da daha sık rastlanmaktadır.

Sigaranın etkilerini özetleyecek olursak

    * Sigara düşük riskini arttırır.
    * Sigara yarık damak gibi bazı doğumsal anomalilerin görülme riskini arttırır.
    * Sigara erken doğum riskini arttır.
    * Sigara plasenta previa ve abrubtio plasenta riskini arttırır.
    * Sigara düşük doğum ağrılığı görülme oranlarını %30 arttırır.
    * Sigara anne karnında bebek ölüm riskini arttırır.
    * Sigara çocukta ileri dönemlerde astım ve benzeri kronik hastalıkların görülme riskini arttırır.
    * Sigara çocuğun ileriki yaşamında öğrenme yeteneğinde azalmaya neden olur.
    * Sigara çocuğun hiperaktif olmasına neden olabilir.
    * Sigara çocukta davranış bozukluğu görülme riskini arttırır.
    * Sigara çocuğunuzun da ileride sigara bağımlısı olma riskini arttırır.

Yapılan çalışmalar günde içilen sigara sayısı ile risk arasında doğru bir ilişki olduğunu göstermektedir. Yani ne kadar çok sigara içerseniz yukarıdaki problemlerle karşılaşma riskiniz o kadar artmaktadır. Ancak bir günde içtiğiniz sigara sayısını azaltmanız riski azaltmakla birlikte tamamen bırakmadığınız sürece sıfıra indirmez. Sigara kullanımının güvenli bir sayısı yoktur. Günde 3 - 5 tane sigaranın zararı olmaz demek mümkün değildir. Ancak doğal olarak karşı karşıya kalacağınız risk daha az olacaktır. İdeal olan hamile kalmadan önce sigaraya veda etmektir.

İşte hamileyken sigarayı bırakmanız için 10 neden

· Sigarayı bıraktığınızda bebeğiniz de bırakmış olacaktır.

· Bebeğiniz doğduğunda yaklaşık 200 gram daha ağır olacaktır.

· Bebeğinizin doğum sonrası hastanede kalış süresi daha kısalacaktır.

· Hamileliğiniz daha rahat geçecektir.

· Hamileliğiniz daha sağlıklı geçecektir.

· Bebeğinizin karnınızda ya da doğumdan sonra ölme riski azalacaktır.

· Doğum sonrası bebeğinizde astım ve alerji gibi hastalıkların görülme riski azalacaktır.

· Sütünüz daha sağlıklı olacaktır.

· Hastalık riskiniz azalacağından çocuğunuzun büyümesini daha keyifli izleyebileceksiniz.

· Sigaraya vereceğiniz parayı bebeğiniz için harcayabileceksiniz.

 

Polikistik Over Sendromu nedenleri ve tedavisi

Özellikle 30 yaş altı kadınlarda sıkça rastlanan bir hastalık olan Polikistik Over Sendromu (PKOS), yumurtalıkta kalın yumurta dokusu içinde iyi huylu birçok kistin oluşmasına denir.
Beyinde hipofiz bezinden salgılanan LH ve FSH hormonlarının anormal şekilde üretilmesinden kaynaklanan hastalık sonucunda, yumurtalıklarda her ay düzenli olarak yumurtlama olmaz. Yumurtalıklardan erkeklik hormonunun salgılanmasına sebep olan Polikistik Over Sendromu'nun pek çok hormonal hastalık gibi nedenleri tam olarak bilinmiyor.

PKOS nasıl oluşur?
Hastalığın ortaya çıkışı tam kısır döngüye benzer. LH hormonundaki artış yumurtalıklarda erkeklik hormonu yapımını arttırır. Bunun sonucunda salgılanan erkeklik hormonları (androjenler) yağ dokusunda östrojene dönüşür. Son aşamada östrojen dönüşte LH üretimini yeniden arttırır. Bu kısır döngü kilo kaybı veya yumurtalıkların baskılanması gibi etkenlerle kırılabilir. Yine kilo fazlalığına bağlı olarak insüline karşı bir direnç ortaya çıkar ve neticede hormonal denge bozularak yine bu kısır döngü elde edilir.

Ne zaman ortaya çıkar?
Polikistik Over Sendromu (PKOS) ilk kez ergenlik döneminde adet kanamalarının başlaması ile tanınır ve üreme çağındaki kadınların %3 - %5'ini etkiler. Bu dönemde adet düzensizlikleri en önemli uyarandır ve neredeyse hastaların %75'inde görülür. En sık rastlanılan düzensizlik seyrek adet görme şeklindedir. Zaman zaman amenore yani hiç adet görmeme olabilir. Gecikmeyi takiben görülen kanama genelde fazla miktarda ve uzun süreli olur. Bu düzensizlik yumurtlamada bir bozukluğun işaretçisi.

Yeni adet göremeye başlayan genç kızlarda PKOS olmasa bile bu tür bozukluklar ilk 2 yıl boyunca normalde de görülebilir. Doğum kontrol hapı gibi düzenleyici ilaçların kullanılması PKOS tanısını geciktirebilir.

Androjen adı verilen hormonlar testosteron gibi steroid hormonlardır ve erkeklerde yüksek miktarlarda bulunurken kadınlarda çok daha düşük miktarlarda salgılanırlar. PKOS hastalarında androjen hormonları olması gerekenden daha fazla miktarlarda bulunur ve bu nedenle erkek tipi tüylenme, sivilce ve hatta erkek tipi saç dökülmesi ortaya çıkabilir. PKO sendromunda yumurtlama bozukluklarının olması ve adet düzensizliğinin görülmesinin nedeni ile kısırlığın bir problem olarak ortaya çıkması şaşırtıcı değil. Kısırlık, PKOS vakalarında %100 bir bulgu değildir. Hatta bazı hastalar PKOS bulgularına rağmen düzenli yumurtlayabilirler ve çok kolay gebe kalabilirler. Ancak yine de PKOS gebelikte gecikmelere ve kısırlığa yol açan önemli bir etken. PKOS hastaları genelde gebe kalmak için tedaviye gereksinim duyarlar. Hastalarının yaklaşık %40'ında obezite problemi vardır. Şişmanlık bazı hastalarda tek başına diğer belirtileri başlatabilir. Bu tür vakalarda kilo kaybı sağlandığında sorunlar tamamen ortadan kalkabilir.

Polikistik Over Sendromu belirtileri
Hastalarda genel olarak görülen belirtiler adet düzensizliği, sivilce, yağlı cilt, tüylenmede artış, kısırlık (infertilite) ve kilo artışı. PKOS tanısının konması için klinik bulguların, laboratuar tetkiklerinin ve ultrason incelemesinin bir arada değerlendirilmesi gerekir.

PKOS tanısı nasıl konur?
En önemli tanı yöntemlerinden birisi vajinal ultrasonografi incelemesi. Ultrasonografide yumurtalık kenarlarında çok sayıda küçük kist saptanır. Bu kistler sadece birkaç milimetre çapındadır ve tek başlarına sorun yaratmazlar. Kistlerin kaynağı gelişen ancak yumurtlama ile atılmayan folliküllerdir (yumurta içeren kesecikler). Zaman içerisinde bunların sayıları artış görülebilir.

Polikistik Over (PKO), ultrasonografide yumurtalıkların görünüşünü ifade eden bir tanım. Polikistik Over Sendromu ile karıştırılmamalıdır. Pekçok kadının ultrasonografik görüntüsü polikisitk olabilir ancak hormonal değerler ve klinik tablo tamamen normal bulunur. Genel popülasyonda kadınların %20'sinde polikistik görünüşlü yumurtalıklar vardır. Polikistik Over Sendromu (PKOS) ise bir belirtiler grubudur. Hastalığı yani patolojiyi ifade eder. PKO ve PKOS iki farklı tanımdır.

PKOS tanısında kan hormon değerleri de önemlidir. Kanda androjen düzeylerinin, LH ve FSH oranlarının önemi büyük. LH/FSH oranının 3'ün üzerinde olması PKOS lehine bir bulgu. Yine adetin 21. gününde bakılacak kan progesteron değerleri yumurtlama olup olmadığı hakkında bilgi verir.

Son yıllarda yapılan çalışmalar PKOS ile insülin hormonu arasında ilişki olduğunu gösterdi. İnsülin pankreastan salınan bir hormondur ve hücrelerin glükozu kullanmalarını sağlar. PKOS'da hücrelerde insülüne karşı bir direnç yani rezistans vardır. Bu nedenle pankreas durumla başa çıkabilmek için daha fazla insülin salgılar. Bu yüksek dozda insülin yumurtalıkları etkileyerek yumurtlamayı engeller ve sonuçta androjenlerde artış olur. İnsülün direnci PKOS'lu zayıf kadınların %30'unda saptanırken obez kadınlarda bu oran %75'e kadar ulaşır.

Uzun dönemdeki riskler
PKOS'un uzun dönemde yaratabileceği sorunlar ve riskler hem insülin hem de androjen fazlalığına bağlıdır. Yüksek miktarlarda insülin uzun dönemde Tip 2 diyabet yani şeker hastalığı riski taşır. Bu tür diyabet genelde sıkı diyet ve ağızdan alınan ilaçlar ile kontrol altına alınabilir. Kilo sorunu olan, tedavi edilmemiş PKOS hastalarının %25 - 35'inde, 30'lu yaşlarda Tip 2 şeker hastalığı ortaya çıkar. PKOS'da görülen hormonal değişiklikler tansiyon problemlerini de beraberinde getirir. Aynı zamanda bu hastalarda kolesterol yüksekliği de ortaya çıkar. Her iki durumda kalp hastalığı açısında yüksek risk faktörleridir.

Uzun süreli adet düzensizlikleri endometrium (rahim içini döşeyen doku) kanseri riskini arttırır. Yumurtlama olmadığı için endometrium üzerinde progestreon hormonu desteği olmaz. Bu nedenle endometrium uzun süre sadece östrojene maruz kalır. Böylece kanser riski artar.

PKOS tedavi şekilleri

Adet düzensizliği
Daha önce belirttiğimiz gibi PKOS'da yumurtlama problemlerine bağlı olarak düzensiz ve yoğun kanamalara sıkça rastlanır. Bu nedenle tedavide asıl amaç yumurtlamayı yeniden sağlamak. Bunun yanı sıra yumurtlamayı uyarıcı ilaçlar da kullanılabilir. Ancak olası yan etkileri nedeniyle bu tür ilaçlar uzun süreli kullanılamaz.

Fazla kilolar hem PKOS'lu hem de PKOS olmayan hastalarda adet problemlerine yol açan nedenlerden biridir. Yağ dokusunda fazla miktarda östrojen üretilmesi nedeniyle yumurtlama bozuklukları görülür. Obez hastalarda %5 civarında bir kilo kaybı genelde yumurtlamanın başlaması için yeterli.

35 yaşından küçük ve çocuk istemeyen hastalarda adetleri düzene sokmak için doğum kontrol hapları en sık tercih edilen ilaç grubudur. İkinci sırada ise adetin 15. gününden sonra kullanılan progestreon ilaçları gelir. Her iki ilaç grubu da adetleri düzene sokar.

İnfertilite
Yumurtlama bozukluğuna bağlı infertilite problemi yaşayan kadınların %70'inde sorun PKOS'dur. Bu durum obez hastalarda daha belirgin. Çocuk isteği olan PKOS hastalarında ilk planda yapılması gereken kilo verilmesidir.

PKOS hastalarında yumurtlamayı uyarıcı ilaçlardan en etkili olanı klomifen sitratır. Bu ilaç hekim kontrolü altında kullanılır.

Klomifenin başarısız olması durumunda ise iki ana yaklaşım söz konusudur. Bunlardan ilki enjektabl hormonlar ile yumurtalıkları uyarmak. Daha sonra da aşılama (inseminasyon) yapmaktır. Bu tedavi ile %62'ye varan başarı oranları bildirilmiştir. Bu tedavinin en önemli komplikasyonu ovarian hiperstimülasyon sendromu ve çoğul gebeliklerdir. Tedavi son derece titiz bir yakın kontrol altında ve konuya hakim hekimlerce yapılmalı.

İkinci alternatif ise laparoskopik diatermidir (LOD). Burada laparoskopi ile karın boşluğuna girilir. Yumurtalıklar koter ya da lazer ile yakılarak üzerlerinde küçük delikler açılır. Tedavinin mekanizması bilinmemekle birlikte düzenli yumurtlamayı sağladığı ve klomifene olan cevabı iyileştirdiği gözlendi. LOD sonrası 12 ay içinde kendiliğinden gebelik oranları %60 - 80 arasında. LOD'un başarısı infertilite süresi 3 yıldan az olanlarda ve LH düzeyleri 10'dan fazla bulunanlarda daha iyidir.

Tüylenme
Androjen adı verilen erkeklik hormonlarının fazlalığına bağlı olarak ortaya çıkan tüylenme (hirsutism) PKOS'lu vakalarda sıklıkla görülen bir durum. Bazı kadınlar bunu dert etmezken, bazı kadınlarda asıl hekime müracaat sebebidir. Bazı durumlarda tüylenme hormonal dengesizliğe bağlı değil ve yapısal olabilir. Var olan tüyler tedavi ile yok edilemez bu nedenle bleaching ya da epilasyon gereklidir.

Doğum kontrol hapları kandaki androjen düzeylerini düşürdüğünden yeni tüy çıkmasını engelleyebilirler. Bu amaçla en sık kullanılan ilaç cyproterone asetat  adı verilen bir maddedir. Diğer bazı ilaçlar ile bir arada ya da tek başına kullanılabilir. Hirsutism tedavisi uzun süreli bir tedavi. Başarı için 8 - 18 ay tedavi gerekebilir. Bunun nedeni kıl büyümesinin yavaşlığıdır.

PKOS ile insülin rezistansı sıklıkla bir arada görüldüğünden PKOS tedavisinde yeni yaklaşımlardan biri de insülin duyarlılığını arttıran ilaçların kullanımı. Bu konuda yeterli sayıda çalışma olmamakla birlikte ilk sonuçlar başarı oranlarının oldukça yüksek olduğu yönünde.

Myomektomi (Myom) Nedir?

Uterusun kas hücrelerinden köken alan iyi huylu tümörler myom olarak adlandırılır. Myomlar kadın üreme sisteminde en sık karşılaşılan tümörlerdir.

Her 4-5 kadından birisinde büyük ya da küçük bir myom bulunmaktadır.  Myomlar genelde herhangi bir belirti vermezler ve rutin incelemelerde saptanırlar ve bu nedenle tedavi edilmeleri de gerekmez. Düzenli kontroller ile büyüklük ve durumlarının takip edilmesi genelde yeterli olur. Bu kitleler menopoz sonrasında durgun bir döneme girerler ve artik büyümezler, tam tersine küçülme eğilimi gösterirler. Belirti vermeleri durumunda en sık karşılaşılan yakınma adet kanamalarının fazla olması, ve buna bağlı olarak gelişen kansızlık yani anemidir. Myomlar bazı durumlarda kısırlığa ya da tekrarlayan düşüklere neden olabilirler. Myomun konumu infertilte olan ilişkisini belirler. Tüplerin rahim ile birleştiği kornual alana yakın yerleşmiş olan myomlar tüplerin geçirgenliğini etkileyebilirken, endometriumun düzenini bozan myomlar embryonun yerleşmesi ve gebeliğin devam etmesini olumsuz şekilde etkileyebilirler. Yine myomlara bağlı olarak doğum sonrasında kanama fazla olabilir, rahim yeteri kadar kasılmayabilir. Myomların neden olduğu bir başka yakınma da bası nedeni ile görülen ağrı ve komşu organ etkileridir. Çok büyük myomlar karında şişliğe yol açabilir.


Myomların lokalizasyonlarına göre tanımlanmaları

Genel olarak kural myom yakınmaya neden oluyor ise ya da bir başka deyişle semptomatikse tedavi edilmesi gerekir. Myomların tedavisi cerrahidir. Ancak cerrahinin değişik şekilleri vardır. En sık uygulanan yöntem rahimin bir bütün olarak alınması yani histerektomidir. Ancak bazı durumlarda rahimin bütünlüğü bozulmadan sadece myomların alınması gerekebilir. Bu cerrahi işlem myomektomi olarak adlandırılır.

Amerikan Obstetrisyenler ve Jinekologlar Birliğine (ACOG) göre rahimin tamamının alınması yerine myomektomi yapılmasını gerektiren tek durum myomun kısırlığa neden olduğu hallerdir. Öte yandan rahiminin alınmasını istemeyen kadınlarda da infertilite sorunu olmasa ve kadın ailesini tamamlamış olsa bile myomektomi yapılabilir. Bazı kadınlar için rahimlerinin alınması ciddi prikolojik sorun kaynağıdır ve yerinde tutulması bu açıdan oldukça önemlidir.

Myomektomi ilk kez 1844 yılında Atlee tarafından tanımlanmış ve o günden bu yana teknikte önemli bir değişiklik olmamıştır. Myomektomi alanında yaşanan en önemli gelişme laparoskopinin myom tedavisinde kullanılması olarak kabul edilebilir.

Myom eğer rahim duvarından dışarıya doğru büyümüş ise bu durumda laparoskopik yaklaşım çok daha anlamlı olacaktır. Çok kısa süren bir işlem ile myom kolaylıkla alınabilir. Öte yandan rahim duvarı içine gömülmüş büyük bir intramural myom varlığında ise laparotomik yaklaşım hasta açısından daha yararlı olabilir. Rahimin iç boşluğuna doğru büyüyen myomlar ise histeroskopi ile alınırlar. Bu durumda hastanın hastanede yatması gerekmez.

Myomektomi öncesi kısa bir süre GnRH analogları adı verilen ilaçlar ile kadının kısa süreli menopoza sokulması ve bu sayede myomun küçültülmesi bazı yazarlar tarafından önerilmiştir. Ancak yapılan çalışmalar böyle bir uygulama sonrasında myomun bir miktar küçülmesine rağmen kendisini etraftan ayıran kapsülün yok olması nedeni ile çıkartılmasının çok d aha güçleştiğini ortaya koymuştur. Ayrıca küçük myomlar GnRH analoğu uygulaması sonrasında iyice küçülmekte ve operasyon sırasında bulunamamaktadır. Bu myomların tekrarlama olasılığı çok artmakta ve %63e kadar çıkmaktadır. Analog uygulanmayanlarda ise bu oran %13dür.


Büyük bir subseröz myom
(laparoskopik görünüm)

LAPAROTOMİ İLE ya da LAPAROSKOPİK MYOMEKTOMİ?
Laparoskopik myomektomi ilk kez 1970li yılların başında Semm ve Mettler isimli bilim adamlarınca tanımlanmıştır. İlk yapılan girişimler rahim duvarından dışarıya doğru büyüyen subseröz myomların bu yolla çıkarılması olmuştur. Doksanlı yılların başından itibaren ise gerek ekipman gerekse teknikte yaşanan gelişmelere paralel olarak rahim duvarı içinde bulunan intramural myomların da bu yolla çıkarılabileceği fikri popülerlik kazanmaya başlamıştır.

Laparoskopinin karın boşluğunun tamamen açıldığı laparotomiye göre en önemli avantajı ameliyat sonrası dönemin çok daha rahat geçmesidir. Bu hastalarda hastanede kalış ve normal yaşantıya dönüş süresi çok daha kısa olmaktadır. Öte yandan belirli bir ameliyat izinin olmaması da kozmetik açıdan avantaj sağlar.

Laparoskopinin açık ameliyata göre en önemli dezavantajı operasyonu yapacak olan cerrahın deneyimine direkt bağımlı olmasıdır. Bununla birlikte ameliyat süresinin daha uzun olması ve büyük ya da çok sayıda myom varlığında yaşanan sorunlar ile problem ortaya çıktığında açık ameliyata dönme olasılığı diğer dezavantajlarıdır. Laparoskopi sırasında elle hissetmek mümkün olmadığından dışarıdan görülemeyen çok küçük myomlar gözden kaçabilir.

Laparoskopinin en zor aşamalarından birisi de rahim duvarından ayrılan myomun vücut dışına alınmasıdır. Laparoksopi en büyüğü 10 mm. çapında olan 3 adet delikten geçirilen aletler yardımı ile yapıldığı için çıkan myomun 10 milimetreden büyük olması durumunda bu delikler kullanılarak vücut dışına alınması olanaksızdır. Bu ancak myomu parçalayarak mümkün hale getirilebilir. Myomu parçalamak ise sert ve kaygan yapısı nedeni ile kolay değildir. Eskiden karın içinde makasla parçalara ayırmak için uğraşılırken günümüzde elektromekanik morselatör adı verilen bir alet yardımı ile myom ne kadar büyük olursa olsun 10 mm çapında şeritler halinde kesilerek karın boşluğu dışına alınmaktadır. Ucu keskin 10 mm çapında bir boru olan morselatör myomu içine doğru silindrik olarak keser ve kesilen parça 10 milimetrelik delikten çıkartılır. Tüm myom çıkartılana kadar işlem devam eder. Elektromekanik morselatör kullanmak deneyim isteyen bir iştir. Bir anlık dikkatsizlik myom yerine barsakların kesilmesine yol açabilir. Ayrıca bu işlem ameliyat süresini çok uzatmaktadır. Bir başka yöntem de myomun vajina içinden yapılan bir kesi ile vücut dışına alınmasıdır.

Laparotomi ile kıyaslandığında laparoskopi ile karın içinde rahimdeki kesiye dikiş atmak da oldukça zor bir işlemdir ve deneyim gerektirir. Laparoskopik dikiş sonrası yaşanan hamileliklerde bu dikişin güvenilirliği konusunda bilimsel çevrelerde hala daha kuşkular vardır.

Bir takım araştırmacılar laparoskopik myomektomi için uygun adayları tanımlamaya yönelik çalışmalar yapmışlar ve bazı önerilerde bulunmuşlardır. Ancak bu önerilerin hiçbirisi fikir birliğine varmak için yeterli olmamıştır. Örneğin bazı araştırmacılar 15 santimlik myomları bile laparoskopik olarak çıkartırken daha muhafazekar olanlar 8 santimden büyük ya da 2'den fazla myom varlığında laparotomiyi tercih etmektedirler. Bu konuda karar operasyonu yapacak olan cerrahın izlenmi ve deneyimine bağlıdır.

YAPIŞIKLIKLAR
İster laparatomi ile isterse laparoskopi ile yapılsın myomektominin amacı üreme potansiyelini korumaktır. Ancak bu operasyonun en önemli dezavant ajları ndan birisi ameliyat sonrası ortaya çıkan ve hamile kalma potansiyelini olumsuz yönde etkileyen karın içi yapışıklıklardır. Yapışıklıklar kısırlık dışında kronik kasık ağrısı, dış gebelik riskinde artış hatta barsak tıkanıklığı gibi bazı komplikasyon risklerini de berebarinde getirirler. Myomektomi sonrası görülen yapışıklıklar (adhezyonlar) kısırlık ya da tekrarlayan düşükler nedeni ile yapılan operasyonlar sonrası özel önem taşımaktadır. Yapışıklıklar normal anatomiyi bozarak hem tüplerin geçirgenliğini hem de işlev görmelerini engeller ve bu şekilde hamile kalmada güçlüğe neden olabilirler.

Laparotomi ile myomektomi sonrası yapışıklık oluşma oranı %71.4 ile %100 arasındadır. Bu yapışıklıkların %75'i hafif geri kalanı ise orta şiddettedir. Myomun rahimin arka duvarında olması durumunda yapışıklık oluşma olasılığı %93 iken üst kısmında ya da ön tarafta olduğunda ise %55'dir. Myomun çok büyük olması ya da rahim üzerinde birden fazla kesi yapılması da şiddetli yapışıklık riskini arttıran bir diğer faktördür.

Laparoskopik işlemlerin önemli özelliklerinden birisi de en az düzeyde cerrahi travmaya neden olmasıdır. Bu nedenle myomektomi sonrası yapışıklık oluşma riskinin açık ameliyata göre daha düşük olması beklenir. Yapılan sınırlı sayıda çalışma bu beklentiyi doğrulamaktadır. Genel olarak bakıldığında laparotomi ile myomektomi geçiren hastaların %89.6'sında değişik derecelerde yapışıklık saptanırken bu oran laparoskopik myomektomi sonrası %51.1'dir.

Myomektomi sonrası yapışıklık oluşma riskini azaltmaya yönelik pekçok değişik ilaç ve madde denenmesine rağmen bunlardan hiç birisi dikatli ve özenli yapılan bir cerrahi kadar etkili değildir.

Bazı yazarlar myomektomiyi takiben 3-12 hafta sonra yeniden laparoskopi yaparak yapışıklık olup olmadığının gözlenmesinin ve saptanan yapışıklıkların açılmasının yararlı olabileceğini ileri sürmektedirler.

MYOMEKTOMİ SONRASI HAMİLELİK
Kısırlık nedeni ile yapılan myomektomiler sonrasında gebelik oranları oldukça yüz güldürücüdür. Hastanın yaşına bağlı olarak myomektomi sonrası gebelik oranı %22-66 arasında değişmekte olup hastaların ortalama %57'si yani yarısından fazlası hamile kalmaktadır. Oran 35 yaşından genç kadınlarda anlamlı olarak daha yüksektir. Hamile kalan hastaların %80'inde herhangi ek bir tedaviye gerek kalmadan hamilelik gerçekleşmektedir. Birden fazla kısırlık nedeni bulunan çiftlerdeki gebelik oranları biraz daha düşüktür.

1999 yılında yapılan bir başka çalışmada ise myomektomi öncesi %60 civarında olan spontan düşük oranının operasyon sonrası %24'e indiği gösterilmiştir.

MYOMEKTOMİ SONRASI DOĞUM ŞEKLİ
Myomektomi sırasında myom sayısına ve bunların lokalizasyonuna göre rahim duvarına bir ya da daha fazla sayıda kesi yapılır, myom çıkartılır, ortaya çıkan boşluk dikişler ile kapatılır. Bu nedenle tıpkı sezaryende olduğu gibi rahim duvarında bütünlük bozulur. Bu nedenle myomektomi sonrası yaşanan gebeliklerde rahim yırtılması riski biraz daha yüksektir. Bu risk nedeni ile pekçok jinekolog myomektomi sonrası doğum şeklinin sezaryen olması konusunda fikir birliği içindedir.

Sezaryen gerekliliği sadece rahim kas dokusu içinde bulunan intramural myomların çıkartılmasından sonra vardır. Subseröz myomektomi, ya da histeroskopi ile yapılan submüköz myomektomi sonrası normal doğum olabilir.

Myomektomi sonrası sezaryena karar veriken çıkartılan myomların büyüklüğü, sayısı, lokalizasyonu, kas içindeki derinliği gibi kriterler göz önüne alınır.

SEZARYEN SIRASINDA MYOMEKTOMİ
Önceden varlığı bilinen ya da sezaryen sırasında fark edilen myomların bu operasyon sırasında çıkarılıp çıkarılamayacağı çok tartışmalı bir konudur. Kadın doğumun klasik referans kitaplarının eski baskılarında bu girişimin kesinlikle kontraendike olduğu ve yapılmaması gerektiği ifade edilmektedir. Buna göre sezaryen sırasında yalnızca ince bir sap ile r ahime bağl ı olan subseröz myomlar çıkartılabilir. İntramural myomların çıkartılmama sebebi ise kanama kontrolünün güçlüğüdür. Kanamayı kontrol edebilmek için rahimin alınması dahi gerekebilir ya da ameliyat sonrası kanamanın devam etmesi durumunda ikinci bir ameliyat gerekli olabilir.

Hamilelik sırasında rahimin kanlanması çok artmaktadır. Myomektomi zaten kendisi kanamaya neden olabilen bir girişim olduğundan sezaryen sırasında hamile bir rahimde uygulanması çok güvenli değildir. Lohusalık dönemi sonrası myomlarda bir miktar küçülme de görüldüğünden operayonun bu dönemin sonuna ertelenmesi daha güvenli olmaktadır. Bu klasik bilginin yanısıra pekçok araştırma seçilmiş hasta grubunda, sezaryen myomektominin dikkatli ve iyi bir cerrahi teknik uygulanması ile güvenli bir şekilde yapılabileceğini ortaya koymuştur.

KOMPLİKASYONLAR
Her cerrahi işlemde olduğu gibi myomektomide bazı komplikasyon risklerini beraberinde taşır. Ancak bu komplikasyonların görülme sıklığı son derece düşüktür. Komplikasyonların bir kısmı uygulanan cerrahi tekniğe ve anesteziye, bir kısmı ise ameliyatın kendisine aittir.

Laparotomi, laparoskopi ya ha histeroskopiye ait komplikasyonlar
Genel anesteziye ait komplikasyonlar
Kanama. Myomektomi sonrası kanamayı izlemek için karın içine bir dren yerleştirilebilir. Bazı durumlarda hastaya kan verilmesi ya da çok nadiren kanamanın devam etmesi durumunda yeniden operasyon gerekli olabilir.
Laparoskopik girişimlerde açık ameliyata geçilebilir.
Ameliyat sonrası yapışıklık ve buna bağlı yakınmalar ortaya çıkabilir.
Myom tekrarlayabilir. 5 yıl içinde yeniden ameliyat gerektiren myom ortaya çıkma olasılığı %4-12 arasındadır.

Yumurtalık Hiperstimulasyon Sendromu OHSS

Bu durum, yumurta gelişimi için folikül uyarıcı hormon (FSH) tedavisi yapılan kadınlarda meydana gelmektedir.


Bazı hastalar, verilen ilaç ve doza aşırı derecede tepki verirler. Çok fazla sayıda yumurta gelişimi sağlanırsa, yumurtalıkların boyutlarının artması ve aşırı uyarılmış olan bu yumurtalıklardan gelen yüksek hormon seviyeleri nedeniyle uyarılmayı izleyen iki hafta içerisinde bazı yan etkiler meydana gelebilir. Bu yan etki ve belirtilerin birleşimine ise "Yumurtalık Hiperstimulasyon Sendromu" (Ovarian hiperstimulasyon sendromu-OHSS) denilmektedir.

OHSS, yumurtalıkların uyarıldığı "ovulasyon induksiyonu" işlemini geçirmiş ve yumurtalar oluşmuş sonrasında da yapay döllenme uygulaması yapılmış hastalarda görülebilir. Ancak, mümkün olduğu kadar çok yumurta oluşumunu sağlamak için yumurtalıkların yüksek dozda uyarıldığı Tüpbebek programlarında bu durum çok daha sıklıkla görülmektedir. Belirgin OHSS' nin IVF programında görülme sıklığı tüm hastaların %5indedir. Belirgin OHSS ile, belirgin problemleri olan ve bu nedenle hastanede tedavi görmeleri gereken hastalar kastedilmektedir.

Tüpbebek programında olan hastaların neredeyse tümü bir şekilde ufak tefek OHSS belirtileri yaşamaktadırlar. Ama bu hastaların çoğunda bu belirtiler normal yaşamı etkilemeyecek düzeyde kontrol altına alınabilmektir.

OHSS'nin BELİRTİLERİ
• Büyümüş yumurtalıklar nedeniyle alt batın bölgesinde gelişen ağrılar,
• Bulantı, kusma ve diyare (ishal), • Akciğerlerde sıvı birikimi nedeniyle nefes darlığı (ağır vakalarda görülebilmektedir),
• Kan pıhtılaşmasında artma nedeniyle damarlarda pıhtı oluşma potansiyeli (ağır vakalarda görülebilmektedir),
• Vücut sıvı ve elektrolit dengesinde belirgin dengesizlikler,
• Ağır vakalarda dehidratasyon (susuz kalma).

HİPERSTİMULASYON NASIL MEYDANA GELMEKTEDİR?
OHSS' nin nedenleri tam olarak tanımlanamamaktadır. Bu sendrom çok seyrek olarak yumurta sayısı normal veya düşük olan kadınlarda görülür.
Ancak genel olarak bu tür etkilerin görülmesi için çok yüksek dozda yumurtalık uyarılması gerçekleştirilmiş olması gereklidir.

Bu sendromun, 10 yumurtadan daha az sayıda yumurta toplanması yapılmış hastalarda görülmesi oldukça nadir rastlanan bir durumdur. Gelişen yumurta sayısının artması ile bu sendromun ortaya çıkma riski artmaktadır.

Yumurtalık ve diğer organlar tarafından salgılanan çeşitli hormonlar ve kimyasallar, vücuttaki küçük kan hücrelerinin geçirgenliğini etkileyebilmektedir. Bu durum, olmaması gereken yerlerde sıvı birikiminin olmasına neden olmaktadır. (örneğin, arterler ve damarlar yerine karın boşluğunda veya deri altındaki dokularda sıvı birikimi olması). Böyle bir durum şişkinlik ve rahatsızlık yaratmaktadır.

Böbreklere giden suyun azalması nedeniyle, daha az idrar oluşmakta ve vücuttaki sodyum ve potasyum dengesi zarar görebilmektedir.

NE ZAMAN DOKTORUNUZA BAŞVURMALISINIZ?

Hiperstimulasyon Sendromu ile ilgili kaygılar yaşıyorsanız ve aşağıdaki belirtilerden herhangi birinden şikayetçi iseniz doktorunuzla iletişim kurmalısınız:
• Hızlı kilo artımıyla birlikte alt karın bölgesinde sürekli bir ağrı nedeniyle uyku problemi çekiyorsanız ve sürekli ağrı kesici kullanmanız gerekiyorsa
• Sürekli bulantı, kusma ve/veya diyare durumunda
• Karın bölgesinde gerginlik (şişme) nedeniyle rahatsızlık ve nefes darlığı çekiyorsanız
• Bir bacakta şişme olması, göğüs ağrısı veya baldırlarda hassasiyet olması durumunda

OHSSin TEDAVİSİ
(a) Hafif Şiddette Hiperstimulasyon
• Hafif Şiddette hiperstimulasyon, karın bölgesinde şiddetli olmayan gerginlik ve ağrı ile karakterize edilir ve genellikle yatak istirahati ve ağrı kesicilerle tedavi edilir.
• Ağızdan sıvı alımı ile vücudun sıvı alması korunur.
• Sık aralıklarla az yemek yenmesi sağlanır.
• Hastanede yatarak tedavi nadiren gerekli olur.

(b) Orta ve Yüksek Şiddette Hiperstimulasyon
Bu düzeyde bir sorun; genellikle gözlem ve yatak istirahatı amacıyla hastanın hastanede yatarak tedavi görmesini gerektirir. Tedavinin diğer öğeleri olarak
• Vücuda sıvı ve protein takviyesi amacıyla damar yolu açılır.
• Enjeksiyonla bulantı ve kusma giderici ilaçlar verilir.
• Kanın aşırı pıhtılaşmasını engellemek amacıyla heparin enjeksiyonu yapılır.
• Elektrolit ve sıvı dengesinin takibi için günlük kan testleri gerçekleştirilir.
• Parasentez. Bu yöntem bir teflon kateter vasıtasıyla karın boşluğunda biriken sıvının alınması işlemine verilen ad olup, ileri seviyede hiperstimulasyonun tedavisinde kullanılan en faydalı tedavilerden biridir. Ultrason altında yapılan nispeten acısız bir işlemdir.
Yüksek şiddette hiperstimulasyon sendromlu hastaların büyük çoğunluğunda bu tedaviyi takip eden birkaç gün içerisinde belirgin iyileşmeler gözlemlenmektedir.

En şiddetli sendrom şikayetleri ile başvuran hastaların bile büyük çoğunluğu 7-10 günlük bir süreçte iyileşmektedirler. Bu sendromun gelişmesi riski, IVF programında düşük dozlu hiperstimulasyon protokollerinin uygulanması ile azaltılabilir. Özellikle polikistik over sendromlu hastalar daha yüksek risk altında olacakları için, IVF programı sırasında bu riski doktorları ile konuşmalıdırlar. OHSS hamile kalma ihtimalinizi azalmayacak olup, genellikle olumlu sonuçlar nedeniyle meydana gelmektedir.

Hamilelikte şekerli su testi (Glikoz yükleme testleri)

Her 200 anneden birinde hamilelikte gestasyonel diyabet (hamilelikte gelişen şeker hastalığı) ortaya çıkar. Bu nedenle anne adaylarına hamileliğin 24. – 28. haftaları arasında 50 gr glikoz yükleme testi (şekerli su testi) yapılır.

Hamilelikte şekerli su testi (Glikoz yükleme testleri)

Şekerli su testi nasıl yapılır?

Hamileliğin 24 - 28. haftaları arasında anne adaylarına gestasyonel diyabet (gebelikte ortaya çıkan şeker hastalığı) taraması amacıyla 50 gr glikoz yükleme testi uygulanır. Şekerli su testi olarak da bilinen tarama aç veya tok olarak yapılabilir. Aşırı şişmanlık, iri bebek öyküsü, birinci derece akrabalarda veya daha önceki hamileliklerde gestasyonel diyabet (gebelikte ortaya çıkan şeker hastalığı) öyküsü olan hamilelerde risk daha yüksek olduğundan glikoz yükleme testi daha erken evrede, ilk muayenede yapılır. Test sonuçları normal dahi olsa risk faktörlerini taşıyan anne adaylarında 24. - 28. haftalarda şekerli su testi tekrar uygulanır.

Eğer 50 gr glikoz yükleme test sonucu 140’dan yüksek olursa bu kez de 3 saatlik 100 gr oral glikoz testi (OGTT) yapılır. OGTT uygulanmadan önce anne adayına üç gün, 300 gr karbonhidrat içeren beslenme programını verilir. Hamile bu evrede normal günlük aktivitesine devam edebilir. Üçüncü gün akşamından sonra anne adayının 12 saat aç kalması gerekir. Ardından sabah 0. dakika kanı alındıktan sonra 100 gr glikoz, 5 dakika içinde içilir. Glikoz verildikten sonra birinci, ikinci ve üçüncü saatlerde glikoz (kan şekeri) için hamileden kan örneği alınır. 100 gr oral glikoz testi (OGTT) normal değerleri Açlıkta >95mg/dl 1.saattte >180mg/dl 2.saatte >155mg/dl 3.saatte >140mg/dl Yukarıda belirtilen 4 değerden 2 veya daha fazlası normal farklı ise gestasyonel diyabet (gebelikte ortaya çıkan şeker hastalığı) tanısı konulur.

Sonuçlarda sadece tek değerin yüksek olması durumunda ise testin bir ay sonra tekrar edilmesi uygun olur. Eğer 50 gr şeker yükleme testi sonucu 190 mg/dl’den yüksekse, 100 gr OGTT yapılmasına gerek kalmadan açlık glikoz düzeyine bakılması yeterli olur. Test sonucunda açlık kan glikozu 95mg/dl’nin üzerinde çıkarsa anne adayı gestasyonel diyabet olarak kabul edilir ve tedaviye başlanılır.

Tüp bebek Nedir?

Hayatımıza son 30 yılda giren ve bizim için hızla sıradan bir yöntem haline gelen tüp bebek uygulaması nedir ve nasıl yapılır? Sorularınızın cevabını burada bulabilirsiniz.

Tüp bebek Nedir?

Tüp bebek uygulamasını kısaca özetlemek gerekirse,  kadın ve erkeğe ait üreme hücrelerinin vücut dışı koşullarda döllenme işlemi diyebiliriz.

Bu yöntemde erkek ve kadın üreme hücreleri vücut sıcaklığındaki, uygun bir ortamda 48 saat bekletilir. Bu sürede elde edilen yumurtaların yaklaşık yarısında döllenme oluşur. Bu döllenmiş yumurtalar embriyo (cenin) olarak adlandırılır ve son hedef olan kadın rahmine yerleştirilir.

Embriyolar rahim içerisine rahim ağzından ince bir katater ile yerleştirilir. Bu işlemler sonucu kadınların yaklaşık %50'sinde gebelik oluşur. Ancak bu gebeliklerin bir kısmı düşük ile sonlanır. Tedaviye giren çiftlerin uygulama başına yaklaşık % 40'ında çocukları olur. Bu oran birçok uygulama sonucu % 70 - 80'lere çıkabilir. Geri kalan % 20 - 30'luk grup modern tıbbın bütün olanaklarına rağmen günümüzde çocuk sahibi olamaz.

Tüp bebek yöntemlerinde çeşitli ilaçlarla (Gonal-F, Puregon, Menogon) kadının yumurtalıklarının uyarılması sağlanır. Yumurtalıkların uyarılmasının amacı, embriyo oluşturmaya aday çok sayıda yumurta elde etmek. Çok sayıda embriyonun rahim içine yerleştirilmesinin (embriyo transferi) gebelik şansını artırdığı görüldü (gebelik oranları, bir embriyo yerleştirildiğinde yaklaşık %10, üç embriyo yerleştirildiğinde ise %40 -50 civarında).

Merkezimizde özel durumlar dışında rahim içine üç embriyo yerleştirilir.

Tüp bebek hakkında genel bilgiler
Tüp bebek, klasik yöntemler ile gebe kalamayan kadınlarda uygulanan bir tedavi şekli. Erkek (sperm) ve dişi (yumurta) döl hücrelerinin laboratuvar koşullarında birleştirilmesi sonucunda oluşan embriyoların, rahime transferi ilkesine dayanır. Laboratuvar koşullarında gerçekleştirilen döllenme, kendiliğinden (in vitro fertilizasyon) ya da insan eliyle, tek yumurta içine tek sperm verilmesi ile (mikroenjeksiyon) sağlanır.

Tüp bebek, önceleri enfeksiyon veya cerrahi işlem sonucunda tüplerinde kalıcı hasar oluşan kadınlarda uygulanmaya başlanmış, kısa bir süre sonra ise, kısırlığa yol açan diğer nedenlerin tedavisinde de kullanılır hale gelmiş. Bugün, endometriozis, nedeni açıklanamayan kısırlık olguları ve erkeğe bağlı kısırlıkta, tüp bebek yöntemleri ile başarılı sonuçlar alınır.

Özellikle son yıllarda uygulanmaya başlanan mikroenjeksiyon, sperm sayısının çok düşük olması ve hatta menisinde hiç sperm olmamasına karşın, testisinde sperm bulunan erkeklerin tedavisinde bir devrim olarak nitelendiriliyor.

Natürel Siklusta ICSI Uygulaması

Yaklaşık on yılı aşkın süredir ülkemizde yardımcı üreme teknikleri sayesinde binlerce kısır çiftin çocuk sahibi olma rüyası gerçekleşti.

Natürel Siklusta ICSI Uygulaması

Kısırlığa yaklaşım belirli standart kuralları içerisinde sürdürülürken aynı zamanda daha başarılı, daha kolay ve daha az maliyetli yöntemlerin arayışı da sürüyor. Bunlardan biri de ilaçsız tüp bebek.

Yumurtalıkların uyarılması amacıyla kullanılan ilaçların yüksek maliyeti, hasta ve hekim açısından büyük bir sorun teşkil ediyor. Yardımcı üreme tekniklerini gerçekleştiren hekim önemli bir ikilem ile karşı karşıya kalıyor. Hekim, rahim içerisine transfer edeceği embriyo sayısını arttırdıkça gebelik oranını da, çoğul gebelik riskini de arttırdığının bilincindedir. Yumurtalıkların ilaçlarla uyarılması; çok sayıda folikül (yumurtalıkta yumurtayı içeren kesecik) gelişimi, dolayısıyla çok sayıda yumurta ve embriyo imkanı getiriyor. Embriyoların laboratuvarda uzun süreli kültüre (besi ortamı) edilmesi sayesinde, embriyo seçimi ve yüksek gebelik şansı elde edilebiliyor. Son yıllarda ardışık kültür ortamlarının da geliştirilmesiyle ülkemizde de yoğun şekilde blastosist (5. gün) transferlerinin gerçekleştirildiğini görüyoruz. Blastosist (8 hücreden fazla sayıda hücre içeren embriyoya verilen isim) transferi, transfer edilen embriyo sayısının kısıtlanmasını, dolayısıyla da çoğul gebelik riskinin azaltılması imkanını tanıyor. Dünyada artık yumurtalıkların uyarılması protokollerinin yumuşatıldığı, daha az uyarıcı ile daha az oosit (yumurta) oluşturulmasını tercih edildiği görülüyor. Laboratuvar kültür ortamlarındaki gelişmeler, daha az sayıdaki yumurtanın veya embriyonun daha verimli kullanılmasına imkan tanıyor. Artık tedavilerde, tek veya iki blastosist transferiyle benzer gebelik oranlarının elde edilebildiği ve çoğul gebelik oranının en alt düzeye indirilebildiği görülüyor. Bu durum basitleştirilmiş tüp bebek (friendly IVF veya simplified ART) olarak da adlandırılan bir yaklaşımı ortaya çıkarıyor. Daha az ilaç uyarısıyla veya hiç uyarı yapılmadan yumurta eldesi ve blastosist transferi hedefleniyor.

Ülkemizin şartları çiftlere, yardımcı üreme tekniklerinde tek bir uygulamada, çoğul gebelik riskinden de koruyarak, en yüksek şansı sunma zorunluluğu getiriyor. Tedavinin tüm masraflarının çiftler tarafından karşılanması, tedavi masrafına ithal ilaçların yüksek maliyetinin de eklenmesi nedeniyle, faydasız ilaçların gereksiz dozlarda kullanımından kaçınılmalı. Alt yapı ve tecrübe eksiklikleri tamamlanmadan hasta tedavisine başlanmamalı. Günümüz tekniklerinin yeterli başarıyı sağlayamadığı önemli bir grup, yumurtalıkların uyarılması uygulamalarına kötü yanıt veren hastalardır. Bu grupta uygulanan ilaç protokolleri çoğunlukla az sayıda ve kötü kalitede yumurta eldesi ile sonuçlanıyor. Embriyo transferi yapılabilen olgularda gebelik oranı ise oldukça düşük kalıyor.

Natürel siklusta gelişen tek yumurtanın kullanımı

Düzenli adet gören kötü yanıtlı bir olguda, zaten her ay bir follikül geliştiği düşünüldüğünde, ilaç uyarısı sonucunda yine bir veya iki yumurta elde edilmesi, yüksek doz ilaç uygulamasının bir anlam taşımadığını gösteriyor. Böyle olgularda hiçbir uyarıya gerek duyulmadan, kendiliğinden seçilen ve gelişen follikülün takip edilmesi ve follikül aspirasyonu (vakumla emilmesi) ile elde edilen yumurtanın ICSI (mikroenjeksiyon) ile değerlendirilmesi natürel siklusta ICSI olarak adlandırılıyor.

Natürel siklusta ICSI uygulamasında, yumurta gelişimi ultrasonografi ve gerektiğinde kan östrojen seviyesi ile takip ediliyor. Hiç bir ilaç uyarısı olmadığından her ay tek bir yumurta gelişimi bekleniyor. Bazen iki yumurtanın bir arada büyüdüğü görülebiliyor. İlaç kullanımı olmaması nedeniyle yumurtanın büyümesi ve çatlaması tamamen vücudun kendi hormonlarının kontrolü altındadır. Bu durum tedaviyi klasik tüp bebek uygulamalarından farklı kılıyor. Klasik bir tüp bebek tedavisinde öncelikle gonadototropin salgılatıcı hormon analoğu adı verilen ilaçların yardımı ile vücudun kendi hormonları baskılanıyor. Bu şekilde yumurta gelişimi tamamen dışarıdan verilen ilaçlarla kontrol edilebilir hale geliyor. FSH ve HMG hormonları içeren ilaçların yardımıyla yumurta gelişimi uyarılıyor. İlaç dozu arttırıldıkça birden fazla yumurta gelişimi imkanı doğuyor. Ancak yumurtalıkların rezervi azaldıkça, çok sayıda yumurta gelişimini sağlamak için ihtiyaç duyulacak ilaç miktarı artıyor. Bazı olgularda çok yüksek miktarda ilaç kullanımına rağmen ancak bir veya iki yumurta elde edilebiliyor.

Natürel siklusta hormonların etkisi

Natürel siklus tedavisinde yumurtalıkları baskılayıcı ön hazırlık ilacı kullanılmadığı için yumurta gelişimini vücudun kendi hormonlarının kontrolündedir. Yani vücut kendi FSH hormonu uyarısıyla yumurta gelişimini sağlıyor. Ancak natürel siklus uygulamasındaki asıl risk burada karşımıza çıkıyor. Yumurtanın çatlamasını sağlayacak olan LH hormonu da baskılanmamış durumdadır. Bu nedenle LH hormonu kendiliğinden yükselip yumurtanın erken dönemde çatlamasına neden olabiliyor.

Şekil 1. Normal yumurta gelişimi; yumurtayı barındıran follikül (sıvı kesesi) belirli bir seviyeye kadar büyüdükten sonra çatlar ve yumurta dışarı atılarak tüp içerisine geçer. Çatlayan yumurtadan geriye kalan follikül içerisine sarı renkli bir sıvı salgılanır ve bu yapı korpus luteum (sarı cisim) olarak adlandırılır.

Yumurta toplama işleminin gerçekleştirilebilmesi ve sağlıklı kullanılabilir bir yumurtanın elde edilebilmesi için, yumurtanın belirli bir olgunluk seviyesine ulaşmış olması, ancak çatlamamış olması gerekiyor. Klasik tüp bebek tedavilerinde yumurtanın son olgunluğuna kavuşması, hCG hormonu içeren ilaçların enjeksiyonuyla sağlanıyor. Bu ilacın yapılmasını takiben 30 - 36 saat içerisinde yumurtalar son olgunluklarına kavuşurlar. Ancak ilaçtan 40 - 44 saat sonra yumurtalar çatlıyor. Dolayısıyla yumurta toplama işlemi yaklaşık 36. saatte gerçekleştirilmeli.

Natürel siklusta ise yumurta belirli bir büyüklüğe ulaştığında LH hormonu seviyesi yükselerek yumurtanın son olgunluğuna ulaşmasını ve çatlamasını sağlıyor. Ancak LH hormonunun ne zaman yükseldiği çok iyi takip edilmeli. hCG ilacı ile sağlanan programdan farklı olarak, natürel siklusta LH hormonu yükselip en üst seviyesine ulaştıktan 24 saat sonra yumurta çatlıyor. Bu nedenle eğer LH hormonu takip edilmezse yumurta çatlayacağından, toplama işlemi ile yumurta elde etmek imkanı olmaz.

İdeal bir takipte, yumurta yaklaşık 17 mm boyutuna ulaştıktan sonra, LH hormonu yükselmeden hCG ilacı verilerek yumurta toplama işlemi programlanabilir. Eğer LH hormonu daha önce kendiliğinden yükselirse, bu durumda hormonun en üst seviyeye ne zaman ulaştığı belirlenerek 24 saat dolmadan yumurta toplama işlemi gerçekleştirilmeli. Eğer yumurta toplama işlemi erken yapılırsa olgun olmayan bir yumurta elde edilecek ve tedavide başarı şansı belirgin derecede azalır. Aksine, eğer toplama işlemi için gecikilirse yumurta çatlamış olacak (Şekil 2).

Ovulasyon



Şekil 2. Kan LH seviyesinde artış ile yumurta toplama işlemi (OPU) veya yumurtanın çatlaması arasındaki ilişki

Natürel siklusta gebelik şansı

Natürel siklusta ICSI uygulamalarında gebelik şansı belirli bir seviyede kalıyor. Bunun nedeni tek yumurtayla sürdürülen bir tedavide bazı risklerle karşılaşılması. Normal şartlarda vücut içerisinde gerçekleşen hadiselerin laboratuvar şartlarında taklit edilmesi kolay olmaz.

Normal şartlarda, çocuk sahibi olmak isteyen 100 çiftten her ay ancak yirmisinin gebelik elde edebildiğini biliniyor. Diğer bir deyişle her ay normal gebelik şansının %20 olduğu kabul ediliyor. Natürel siklusta ICSI uygulaması ile bu başarı şansının üstüne çıkmak mümkün olmaz. Bu güne kadar elde ettiğimiz tecrübemiz de bunu yansıtır. Natürel siklusta ICSI uygulamalarında gebelik şansının %10 seviyesinde olduğunu görürüz. Ancak bu oran, embriyo transferi yapılan hastalar için elde edilen gebelik oranıdır. Tedavinin başlangıcından itibaren pek çok basamağı başarıyla atlayarak embriyo transferine ulaşılıyor.

Toplam 100 çift için natürel siklusta ICSI tedavisi planlandığında tedavi basamaklarının nasıl ilerlediğini görecek olursak (Şekil 3): siklusta gebeliüe kadar aşılması gereken basamaklar

İlk fire veren grup, düzenli yumurta gelişminin olmadığı hasta grubu. Özellikle erken yaşta yumurtalık rezervinin çok ciddi oranda azaldığı ve menopoz öncesi bulguların başladığı hastalarda, her ay düzenli yumurta gelişimi olmaz. Takip edilen süre boyunca ya hiç yumurta gelişmi izlenmez veya yumurta çok geç ve uzun sürede büyüyor. Bu grup tüm hastaların yaklaşık %15’ini kapsıyor.

Tedavide daha önce bahsedilen diğer risk vücudun kendi hormonlarının erken dönemde yükselerek yumurtayı çatlamaya sevketmesi, yani prematür LH yükselmesi olarak adlandırdığımız durumdur. Yumurta eğer 17 mm boyutuna ulaşmadan LH hormonu yükselir ise sağlıklı bir yumurta elde etmek mümkün olmaz. Bu nedenle çok erken dönemde LH hormonunun yükseldiği saptanırsa tedavi iptal ediliyor. Prematür LH yükselmesi tüm hasta grubunun yaklaşık %15’inde karşılaştığımız bir problem.

Tedavide ideal beklentimiz yumurta boyutunun en az 17 mm’ye ulaşması ve LH hormonu kendiliğinden yükselmeden çatlatma iğnesi vererek hormonal sistemini kendi kontrolümüz altında tutmak. Bu durumda çatlatma iğnesinden yaklaşık 33 - 36 saat sonra yumurta toplama işlemi gerçekleştirilir. Ancak eğer yumurta yeterli büyüklüğe ulaştığında çatlatma iğnesi verilmeden önce LH hormonu kendiliğinden yükselmeye başlarsa, program yapmak mümkün olmaz. Böyle bir durumda LH hormonunun yükselme grafiği belirlenerek yumurta toplama işlemi planlanıyor. Ancak bu durum, yumurtanın çatlamış olması riskini arttırıyor. Ayrıca, LH’nın yükselme grafiği, yumurta toplama işleminin laboratuvar için uygun olmayan saatlere denk geldiğinde de işlemden vazgeçmek gerekebilir.

Bu şekilde 100 hastadan ancak 60’ında yumurta toplama işlemine erişilebiliyor. Bu aşamada a ultrasonografide gözlenen follikülden yumurta elde edilememesi riski söz konusudur. Tek yumurtanın mevcudiyeti, işlemde yumurta elde edilememesi halinde tedavinin iptali anlamına geliyor. Bu aşamada da tüm hastaların %10 kadar bir kısmı tedavi dışında kalıyor.


Şekil 4. Natürel siklusta gelişen tek follikülün ultrasonografik görünümü

Yumurta toplama işleminde ultrasonografide gözlenen follikül içerisine yani yumurtayı barındıran sıvı dolu keseye ince bir iğne ile girilerek follikül içeriği aspire ediliyor. Elde edilen sıvı, eş zamanlı olarak laboratuvarda mikroskop altında incelenerek içerisinde yumurta mevcut olup olmadığı değerlendiriliyor. Eğer yumurta gözlenmezse, follikül içi özel sıvılar ile tekrar tekrar yıkanarak yumurta elde etmeye çalışılıyor. Bazen follikül büyüdüğü halde barındırdığı yumurta belirli bir safhada gelişimini durduruyor. Bu durumda yumurta elde etmek mümkün olmaz. Özellikle 40 yaş ve üzeri hastalarda folliküllerden yumurta elde edilememesinde en önemli faktör, ‘programlı hücre ölümü’ (apoptozis) nedeniyle gelişimini durdurması.

Olgun bir yumurta elde edildiğinde mikroenjeksiyon işlemi gerçekleştiriliyor. Yumurtanın döllenmemesi veya döllenen embriyonun gelişimin belirli bir evresinde duraklaması riskleri mevcut. Yumurta sağlıklı bir şekilde döllendiğinde ve embriyo gelişimini sürdürdüğünde, 3 veya 5 gün içerisinde embriyo rahim içerisine transfer ediliyor.


Şekil 5. Natürel siklusta gelişen tek yumurtanın (a) ilaçların uyarısı ile elde edilen yumurtalara (b) göre daha kaliteli olduğu gözlenir.

Sonuç olarak tedaviye başlayan 100 hastadan ancak 40’ında embriyo transferi gerçekleştirilebiliyor. Embriyo transferi uygulanan hastalarda gebelik oranı %10 olarak gözlemniyor. Bu durumda bir çift natürel siklusta ICSI tedavisine başladığında kendilerine tedavinin embriyo transferi aşamasına ulaşma oranının %40, gebelik şansının ise tedavi başlangıcında yaklaşık %4, embriyo transferi aşamasında ise %10 oranında olduğu bilgisi veriyor.


Şekil 6. Natürel siklus sonucu elde edilen gebeliğin ilk ultrasonografik incelemesi

Tedaviye kabul edilen bir çiftte kadın yaşı 38 ve üzerinde ise embriyonun rahim içerisine transfer edilmeden önce genetik olarak incelenmesi ve normal genetik yapıya sahip olduğu gözlenir ise transfer edilmesi öneriliyor. Aşağıda natürel siklusta ICSI uygulaması ile elde edilen ilginç bir tecrübe sunuluyor.

Olgu Sunumu

Sunulan olgu, erkek faktör infertilitesi nedeniyle kliniğimize başvuran bir çift. Erkeğin 7 yıl süren ilk evliliğinden çocuğunun olmadığı biliniyor. Erkek faktör infertilitesi ilk evlilikte tanımlanmış ancak yardımcı üreme tekniklerine başvurulmadı. Bu evlilik 4.5 yıl önce gerçekledi. Kadının 42, erkeğin ise 44 yaşında olduğu öğrenildi. Erkeğin semen analizinde tüm değerlerin normal sınırlarda olduğu gözlendi.

Kadının değerlendirilmesinde bazal FSH değerinin 14.3 miu/ml, estradiol değerinin ise 38 pg/ml olduğu görülüyor. Kadına ait diğer hormonal ve mikrobik testler normal olarak saptandı. Kadının 28 - 30 günde bir 6 - 8 gün süren adet kanamaları olduğu öğrenildi. Ultrasonografide rahim ve rahim içzar yapısı normal olarak değerlendirildi, her iki yumurtalık rezervinin düşük olduğu gözlendi. Ultrasonografi ile yumurtalık rezervinin düşük olması ve FSH değerinin yüksekliği nedeniyle çift standart ilaç uyarısı programına kabul edilmedi. Natürel siklusta ICSI alternatifinin değerlendirilmesi önerildi.

Tedavi talebinde bulunan çift, ilk olarak adet kanamasının 2. günü değerlendirmeye alındı. Ardından 7., 9. ve 10. günlerde ultrasonografi, estradiol ve LH düzeyleri takip edildi. Geceleri de üriner LH stick testi ile (Clear-plan) LH seviyesi açısından sürdürülen takip 11. gün ultrasonografide 18 mm’lik follikülün gözlenmesine dek sürdürüldü ve 10.000 IU hCG ile ovulasyon tetiklendi. hCG enjeksiyonundan 36 saat sonra yapılan yumurta toplama işleminde sağ overde yer alan follikülden bir adet yumurta elde edildi.

Sağlıklı bir şekilde döllenen yumurtadan gelişen embriyonun üçüncü günde 8 hücre yapısına sahip olduğu izlendi (Şekil 7).


Şekil 7. Çifte ait embriyonun 3. günde sergilediği görünüm

Çift embriyonun genetik olarak incelenmesi önerisini kabul etmedi. Dördüncü günde morula aşamasına ulaşan ve grade-I olarak değerlendirilen embriyoya laser ile assisted hatcing uygulandı. Tek embriyo transferi gerçekleştirildi ve progesteron (600 mg/gün, vajinal) ile ilaç desteği sağlandı. Transferden 12 gün sonra b-hCG 194 ıu/ml olarak saptandı, iki gün sonra değerin 380 iu/ml’e yükseldiği gözlendi.

İlk ultrasonografi son adet tarihine göre 7. haftada gerçekleştirilmiş ve tek yumurta ikizi saptandı.


Şekil 8. Ultrasonografide tek yumurta ikizi gözleniyor

Gebeliğin 8. haftasında vajinal kanama gözlenmiş ve hasta yatak istirahatine alındı. En son 9 hafta 2 günlük ultrasonografide her iki bebekte kalp atımları izlendi. Ancak gebeliğin 9 hafta 5 günlük olarak izlendiği gün her iki bebekte kalp atımlarının kaybolduğunu gözlenmesi üzerine gebelik sonlandırıldı. Materyal genetik incelemeye gönderildi. Genetik inceleme sonucunda tek yumurta ikizi gebeliğin trizomi 21 (Down sendromu: 47 XX+21) genetik yapısına sahip bir embriyodan kaynaklandığı gözlendi.

Hasta örneğinde görüldüğü üzere dünyada bildirilen ilk ve tek natürel siklusta ICSI sonrası monokorionik ikiz gebelik, genetik anomali sebebiyle kaybedildi. Çift preimplantasyon genetik inceleme önerisini kabul etse ve bu embriyo gelişiminin 3. gününde genetik olarak incelenmiş olsa, rahim içerisine transfer edilmeyecek ve sağlıksız gebeliğin oluşumu daha baştan engellenebilecekti. Bu nedenle tek yumurta veya tek embriyo dahi olsa ileri yaştaki kadınlarda gerçekleştirilen tedavilerde genetik inceleme son derece büyük bir önem taşıyor.

Natürel siklusta ICSI uygulamasının avantaj ve dezavantajları

Sonuç olarak, natürel siklusta ICSI uygulaması kısıtlı başarı şansına karşın, tedavi şansını sürdürmek isteyen çiftler için kolay ve daha az masraflı bir tedavi alternatifidir. İlaç kullanılmaması ve her ay kendiliğinden seçilerek büyüyen yumurtanın takip edilmesi, daha iyi kalitede bir yumurta elde edilmesini sağlıyor. Aynı sebeplerle tedavi daha pratik ve daha az zahmetli bir hal kazanıyor. Tedavinin en büyük dezavantajı, tek yumurtanın elde edilmesi süresince karşılaşılan riskler ve tek embriyonun rahim içerisine tutunma şansının kısıtlılığı nedeniyle başarı şansının düşük olması. İleri yaş kadınlarda tek yumurta ve tek embriyo elde edilse dahi genetik inceleme büyük önem taşıyor. Natürel siklus uygulaması alternatifi, yumurtalık rezervi düşük olan hastalarda mutlaka değerlendirilmeli.